Enregistrer Inscrivez-vous à une thérapie psychédélique supervisée ici. Prénom Nom de famille L'âge Résidence E-mail Numéro de téléphone Cible Médicaments La consommation de drogues aujourd'hui Consommation de drogues dans le passé Troubles mentaux Suicidalité/psychose Je suis aux prises avec des pensées suicidaires J'ai eu une psychose Troubles physiques Informations complémentaires Test des neurotransmetteurs Cochez les cases qui vous concernent actuellement : Dopamine J'ai des difficultés à maintenir mon attention et ma concentration J'ai besoin de café pour me réveiller Je n'arrive pas à réfléchir assez vite Je n'ai pas une bonne courbe d'attention J'ai du mal à accomplir les tâches qui m'incombent Je suis lent à apprendre de nouvelles choses J'ai une envie irrépressible de sucre J'ai une libido réduite Je dors trop Dans le passé, j'ai eu une dépendance Sans raison apparente, je me suis sentie épuisée ces derniers temps J'éprouve de l'épuisement sans avoir fait d'effort Je lutte souvent contre l'obésité Je suis difficile à motiver pour le sexe Je me lève difficilement le matin J'ai eu envie de cocaïne J'aime suivre les autres Les gens profitent de moi Je me sens abattu(e) ou déprimé(e) Les gens me trouvent trop indulgent Je suis peu pressé Je suis facilement critiquable Je me tourne toujours vers les autres pour obtenir des conseils J'ai du mal à mettre les choses en perspective Je ne peux pas faire de bons choix Acétylcholine Je n'ai pas d'imagination J'ai du mal à me souvenir des noms J'ai l'impression que ma mémoire a diminué Mon partenaire ne me trouve pas romantique J'oublie les anniversaires de ma famille et de mes amis J'ai perdu ma créativité Je souffre d'insomnie J'ai une faible tension musculaire Je ne m'entraîne plus et je ne fais plus de sport J'ai une envie irrépressible de nourriture grasse J'ai expérimenté des substances psychotropes J'ai l'impression que mon corps se désintègre Je respire péniblement Je ressens peu de plaisir Je suis désespéré Je me protège d'être blessé en parlant peu de moi Je préfère faire les choses seul(e) plutôt qu'en groupe D'autres se mettent en colère contre ce que je fais Je cède facilement et je suis accommodant(e) Je suis rarement passionné par quoi que ce soit J'aime la routine Je ne me soucie pas des autres Je ne prête pas attention aux sentiments d'autrui Je ne suis pas gai ou ensoleillé Je suis obsédé par mes défauts Sertonine Je ne suis pas très observateur Je ne peux pas me souvenir de choses que j'ai vues dans le passé J'ai un temps de réaction lent Je n'ai pas le sens de l'orientation Je souffre de sueurs nocturnes Je souffre d'insomnie Je me tourne beaucoup dans le lit pour me sentir à l'aise Je me réveille tôt le matin Je ne peux pas me détendre Je me réveille au moins deux fois par nuit Lorsque je me réveille, j'ai du mal à me rendormir. J'ai un grand besoin de sel Je n'ai pas d'énergie pour m'entraîner Je suis triste Je souffre d'anxiété chronique Je suis facilement irritable J'ai des pensées destructrices à mon égard J'ai déjà eu des pensées suicidaires dans ma vie Je suis parfois tellement structuré que je ne suis plus flexible Mon imagination s'emballe La peur m'emprisonne Je n'arrête pas de penser (au sens/à la raison de la vie) Je ne veux plus prendre de risques. L'absence de sens dans ma vie est douloureuse GABA J'ai du mal à me concentrer parce que je suis nerveux. Je me souviens mal des chiffres comme des numéros de maison Je n'arrive pas à trouver le mot juste Ma capacité à me concentrer fluctue Je pense vite mais je ne peux pas toujours dire ce que je pense Je me sens tremblant(e) J'ai souvent des maux de dos et/ou de tête Je suis facilement essoufflé(e) J'ai des palpitations régulières J'ai tendance à avoir les mains froides Je transpire parfois trop J'ai souvent une tension musculaire élevée J'ai besoin d'une nourriture amère Je suis souvent nerveux J'aime le yoga parce qu'il m'aide à me détendre Même après une bonne nuit de sommeil, je suis souvent fatiguée Je mange trop Lorsque les choses sont ennuyeuses, j'essaie toujours d'y ajouter quelque chose d'excitant. Je suis inconstant dans mon humeur et mes pensées Mon côté impulsif peut me mettre dans le pétrin comme ça Je suis un peu théâtral et j'attire l'attention sur moi. Il m'arrive de piquer des crises de colère et de me sentir coupable après coup. Je ne respecte plus les règles J'ai perdu beaucoup d'amis Envoyer l'admission